En principe, les soins de santé et les traitements médicaux sont directement remboursés par l’Assurance Maladie. Cependant, certains d’entre eux ne peuvent être remboursés sans un accord préalable de cette dernière, notamment en ce qui concerne le transport en ambulance. Dans cet article, nous verrons en détail les actes concernés et les démarches à effectuer pour faire une demande d’entente préalable auprès de la CNAM ou caisse primaire d’assurance maladie.

Demande d’entente préalable, qu’est-ce que c’est ?

Chez le médecin, à l’hôpital ou à la clinique, la consultation et les soins sont pris en charge par la Sécurité Sociale grâce à votre carte vitale. Toutefois, certains actes à coûts élevés ou peu pratiqués nécessitent l’accord préalable de la caisse d’assurance maladie.

Quels sont les actes concernés par une demande d’accord préalable de la Sécurité sociale ?

Parmi les principaux actes concernés, on trouve :

les traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
les séances de kinésithérapie ;
les examens et analyses de laboratoire pour certaines maladies rares ;
les appareillages médicaux,
les pathologies inhabituelles,
certains médicaments hypercholestérolémiants ;
les transports de longue distance en ambulance, c’est-à-dire les transports prescrits en série ou de plus de 150 km.

Chacun de ces actes médicaux correspond à un type de formulaire d’entente préalable spécifique de la Sécurité sociale. Il peut s’agir d’un accord préalable de transport, d’une demande d’entente préalable en orthodontie, etc. Pour remplir une demande d’entente préalable à l’Assurance maladie, vous pouvez vous informer auprès de votre médecin.

Quelles sont les démarches pour faire sa demande d’entente préalable de transport ?

Dans le cas d’un accident de travail ou d’une hospitalisation, il arrive que des soins loin du domicile ou un mode de transport médicalisé sont nécessaires afin de ne pas détériorer l’état de santé du patient. Pour que ce transfert soit pris en charge par l’assurance maladie, une demande d’entente préalable de transport doit être préparée. Pour ce faire, c’est au professionnel de santé qui le prescrit d’indiquer au patient l’obligation d’effectuer une demande d’accord préalable à la CPAM. Il se charge de remplir un formulaire mentionnant les soins préconisés et le remet par la suite au patient. Puis, ce dernier s’occupe d’envoyer la demande d’accord préalable au service médical de la Caisse d’Assurance Maladie auquel il est rattaché.

Quels sont les délais à respecter ?

Si la CPAM n’envoie pas de réponse dans un délai de 15 jours à partir de la réception du courrier, la demande d’accord préalable est acceptée. Le patient reçoit uniquement une réponse écrite en cas de refus de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie. Pour contester cette décision, renseignez-vous auprès de l’Assurance maladie pour connaître les voies de recours dont vous disposez.

Quelle est la validité d’une entente préalable ?

L’Assurance maladie peut délivrer une entente préalable pour une durée de 6 mois. Au-delà, si vous avez toujours besoin de soins ou de traitements médicaux, il vaut mieux effectuer une nouvelle demande d’entente préalable auprès de la Sécurité Sociale.

À qui faire appel pour vos besoins de transports sanitaires ?

Pour tous transports médicaux de longue distance, faites appel à Ambulances Ralite à Saint-Martin-Sur-Le-Pré. Vous aurez à votre service une équipe d’ambulanciers en mesure de prendre en charge des soins immédiats. En fonction de l’état du patient, il pourra être transporté en position assise ou allongée. Des véhicules sanitaires sont mis à disposition du malade pour le récupérer à domicile et le conduire à l’hôpital, ou le transporter d’un centre hospitalier à un autre. Outre les services de transport, vous pouvez aussi bénéficier d’un accompagnement sur mesure dans toutes les démarches administratives nécessaires.